织密基金监管网,共筑医保防护线(第十六期)——四川省医疗保障局2022年集中宣传月集中曝光特别策划

四川医保2022-04-21 23:30

医保基金监管集中宣传月是宣传相关政策法规,展示打击欺诈骗保工作成果的重要阵地｡过去三年,我们利用多种渠道,开辟多个平台,设计多种形式开展了丰富多彩的基金监管宣传,初步形成了“人人知法人人守法”的良好氛围｡今年的宣传月又如期而至,为进一步做好法律法规宣传,持续保持打击欺诈骗保高压态势,我们特别策划了医保微信公众号专栏,拟在集中宣传月期间对违法违规典型案例以市(州)为单位进行曝光｡

第十六期为雅安市医保局曝光案例｡

1.雅安市荥经兴恒康医院诱导就医案

雅安市荥经县医保部门在专项治理中发现,荥经兴恒康医院采取上门劝说住院､赠送餐券等方式诱导参保群众就医｡医保部门依据协议约定,追回违规使用的医保基金4.28万元,并处以5倍违约金21.4万元,暂停医保住院服务协议2个月,约谈相关责任人员,要求该院立即整改纠正｡

2.雅安市雅安茗山蒙顶山医院涉嫌骗取医保基金案

雅安市名山区医保部门在专项治理中发现,雅安茗山蒙顶山医院通过虚增诊疗项目､串换药品规格等行为骗取医保基金,涉及医保基金4.89万元｡医保部门依据法律规定,责令该院退回骗取的医保基金4.89万元,处罚款9.78万元;解除医保服务协议,三年内不得申请医保定点,相关材料移交名山区公安局依法查处｡

3.雅安市名山区参保人阚X提供虚假基因检测报告享受医保待遇案

雅安市名山区医保部门在专项治理中发现,名山区参保人阚X提供的基因检测报告在出具报告的检测机构中未查到相关检测档案资料,该参保患者提供虚假检测报告享受医保待遇金额0.9万元｡医保部门依据法律规定,责令阚X退回享受的医保待遇金额0.9万元,对当事人进行批评教育,相关材料移交名山区公安局依法查处｡

4.雅安市芦山县参保人肖X提供虚假基因检测报告享受医保待遇案

雅安市芦山县医保部门在专项治理中发现,芦山县参保人肖X提供的基因检测报告在出具报告的检测机构中未查到相关检测档案资料,该参保患者提供虚假检测报告享受医保待遇金额8.8万元｡医保部门依据法律规定,责令肖X退回享受的医保待遇金额8.8万元,对当事人进行批评教育,相关材料移交芦山县公安局依法查处｡

5.雅安市汉源县参保人李X隐瞒外伤经过骗取医保待遇案

雅安市太平洋保险公司勘察外伤案件时发现,汉源县参保人李X务工时,意外受伤住院｡李X在明知医疗费用已由第三责任人支付的情况下,隐瞒受伤原因骗取医保待遇金额1415.49元｡医保部门依据法律规定,对李X进行约谈和批评教育,退回涉嫌骗取的医保待遇金额1415.49元｡

6.雅安市天全县参保人张X涉嫌提供虚假基因检测报告骗取医保待遇案

雅安市天全县医保部门在专项治理中发现,2019年9月至2020年2月,天全县参保人张X提供的基因检测报告在出具报告的检测机构中未查到相关检测档案资料,该参保患者涉嫌提供虚假基因检测报告骗取医保待遇金额9.59万元｡医保部门依据法律规定,责令张X退回涉嫌骗取的医保待遇金额9.59万元,对当事人进行批评教育,相关材料移交天全县公安局依法查处｡

7.雅安市天全县参保人高X涉嫌提供虚假基因检测报告骗取医保待遇案

雅安市天全县医保部门在专项治理中发现,2019年6月至2019年10月,天全县参保人高X提供的基因检测报告在出具报告的检测机构中未查到相关检测档案资料,该参保患者涉嫌提供虚假基因检测报告骗取医保待遇金额3.67万元｡医保部门依据法律规定,责令高X退回涉嫌骗取的医保待遇金额3.67万元,对当事人进行批评教育,相关材料移交天全县公安局依法查处｡

8.雅安市天全县人民医院原经办人员涉嫌利用职务之便窃取医保基金案

雅安市天全县医保部门根据举报线索发现,2018年1月至2020年1月,天全县人民医院原收费报账员朱X利用工作之便,通过篡换就诊信息,从收取的门诊自费病人现金中抽取相应额度据为私有,核实朱X共窃取医保基金1.49万元｡医保部门依据法律规定,责令朱X退回窃取的医保基金1.49万元,相关材料移交天全县监察委员会依法查处｡

9.雅安市雨城区参保人胡X提供虚假基因检测报告享受医保待遇案

雅安市雨城区医保部门在专项治理中发现,2018年3月30日至2018年7月12日,雨城区参保人胡X提供的基因检测报告在出具报告的检测机构中未查到相关检测档案资料,该参保患者提供虚假基因检测报告享受医保待遇金额1.53万元｡医保部门依据法律规定,责令胡X退回享受的医保待遇金额1.53万元,对当事人进行批评教育,相关材料移交雨城区公安局依法查处｡

10.雅安市雨城区参保人程X提供虚假基因检测报告享受医保待遇案

雅安市雨城区医保部门在专项治理中发现,2019年6月26日至2020年4月17日,雨城区参保人程X提供的基因检测报告在出具报告的检测机构中未查到相关检测档案资料,该参保患者提供虚假基因检测报告享受医保待遇金额16.52万元｡医保部门依据法律规定,责令程X退回享受的医保待遇金额16.52万元,对当事人进行批评教育,相关材料移交雨城区公安局依法查处｡

11.雅安市荥经县参保人闵X家属隐瞒闵X外伤经过骗取医保待遇案

荥经县参保人闵X,在外地务工,2019年3月上班时间搬运建材不慎砸伤右足住院,病人及家属隐瞒受伤原因将本应由第三方支付的医疗费用申请医保报销｡医保部门依据法律规定,责令闵X退回本应由第三方支付并已由医保报销的医药费1511.68元,并对病人及其家属进行了批评教育｡

12.雅安市荥经县参保人李X隐瞒外伤经过骗取医保待遇案

荥经县参保人李X在煤厂务工时,意外受伤住院｡李X在明知医疗费用已由第三责任人支付的情况下,故意隐瞒外伤经过,将外伤住院费用再次申请医保报销758.37元｡医保部门依据法律规定,责令李X退回本应由第三方支付并已由医保报销的医药费758.37元,并对其进行了批评教育｡

13､雅安市芦山县飞仙关镇中心卫生院医保医师未有效核验参保人员医保就医凭证,造成被他人冒名顶替就医案

雅安市芦山县医保部门在实地回访就诊参保群众时发现,2019年1月至2020年8月,芦山县飞仙关镇中心卫生院共涉及违规违约金额82.94元｡其中,医保医师未有效核验参保人员医保就医凭证,造成被他人冒名顶替就医,涉及医保基金57.69元;医师袁某明示暗示患者冒用家人或他人的医保信息看病报账,造成医保基金损失,涉及医保基金25.25元｡医保部门依据法律规定,依法追回基金本金82.94元,并按违规违约情形处以违约金,暂停医师袁某医保医师资格1个月,责令整改纠正,约谈医院负责人｡

14､雅安市芦山县太平镇大河村卫生室医保医师未按规定有效核验参保人医保就医凭证,造成被他人冒名顶替就医案

雅安市芦山县医保部门在实地回访就诊参保群众时发现,2019年1月至2020年8月,芦山县太平镇大河村卫生室共涉及违规违约金额82.68元｡其中,3人次患者就诊情况与实际不符,涉及违规医保基金49.8元;医师舒某让患者冒用家人或他人的医保信息看病报账,造成医保基金损失4.50元;医师分解处方2人､自付比例与实际不符,涉及违规医保基金28.38元;医保部门依据法律规定,追回基金本金82.68元,并按违规违约情形处以违约金,暂停舒某医保医师资格2个月,责令整改纠正,约谈医院负责人｡

15､芦山县龙门镇中心卫生院隆兴分院医保医师引导参保人使用他人账户进行医保报销,造成医保基金损失案

雅安市芦山县医保部门在实地回访就诊参保群众时发现,2019年1月至2020年8月,芦山县龙门镇中心卫生院隆兴分院共涉及违规违约金额38.38元｡其中,医保医师程某让患者冒用家人或他人的医保信息看病报账,造成医保基金损失38.38元｡医保部门依据法律规定,追回基金本金38.38元,并按违规违约情形处以违约金,暂停程某医保医师资格1个月,责令整改纠正,约谈医院负责人｡