织密基金监管网,共筑医保防护线(第十四期)——四川省医疗保障局2022年集中宣传月集中曝光特别策划

蜀智囊四川医保2022-04-19 20:01

医保基金监管集中宣传月是宣传相关政策法规,展示打击欺诈骗保工作成果的重要阵地｡过去三年,我们利用多种渠道,开辟多个平台,设计多种形式开展了丰富多彩的基金监管宣传,初步形成了“人人知法人人守法”的良好氛围｡今年的宣传月又如期而至,为进一步做好法律法规宣传,持续保持打击欺诈骗保高压态势,我们特别策划了医保微信公众号专栏,拟在集中宣传月期间对违法违规典型案例以市(州)为单位进行曝光｡

第十四期为达州市医保局曝光案例｡

一､达州阳平医院不合理用药､不合理使用耗材案

经查,达州阳平医院在参保人周某某住院治疗期间,存在过度用药､过度使用骨科耗材的问题,涉及违规金额13112.4元｡根据《通川区医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定,追回违规金额并约谈该院主要负责人｡

二､达州市达川区潘某某配合用工单位骗取医保基金案

经查,达川区参保居民潘某某,2021年6月28日因外伤在通川区定点医疗机构就医｡潘某某听从公司工作人员指使编造受伤原因,隐瞒受伤经过,配合工作单位骗取医保基金20610.77元｡案发后,潘某某已全额退回骗取的医保费,通川区医疗保障局将此线索移交公安机关｡

三､达州市达川区石桥镇永进卫生院无指征､超医保目录限制用药案

经查,达川区石桥镇永进卫生院存在药械购销存账实不合､部分诊断无支撑､无指征用药､超医保限制用药等违规行为,涉及违规金额94342.3元｡根据《达川区医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定,追回全部违规金额并约谈该院主要负责人,限期一个月整改,同时将相关问题线索移交达川区卫健局｡

四､达州市万源市玉带乡宋某某隐瞒外伤经过骗保案

经查,宋某某于2019年4月因外伤就医,由万源市玉带乡人民政府出具外伤调查证明,受伤原因为在自己家里拾取“盐菜”不慎摔倒,医保基金支付37012.78元｡万源市医保局在对外伤住院进行例行核查中发现:宋某某自述与实际伤情不符｡经现场调查和走访查明,宋某某外伤事故系本人搭乘他人两轮摩托车在万源市玉带乡蒙家寨村村道摔倒｡万源市医保局已追回医保基金37012.78元,万源市玉带乡政府工作人员和村社干部因提供虚假证明,受到组织处理｡

五､达州好药师大药房有限公司峰城康泰连锁店串换药品违规结算案

经查,达州好药师大药房有限公司峰城康泰连锁店于2021年1月1日至10月24日期间,通过串换药品的方式违规进行医保结算,违规结算医保基金66841.92元｡根据《医疗保障基金使用监督管理条例》及《宣汉县医疗保障定点零售药店服务协议》相关规定,追回违规结算的医保基金,暂停医保服务协议六个月并进行立案查处,目前正在处理中｡

六､大竹康宁门诊部违规案

经查,大竹康宁门诊部在2020年期间存在超标准收费､多记床位费､财务管理不规范等违规行为,涉及违规金额8138元｡根据《大竹县医疗保障定点医疗机构服务协议》规定,全额追回该院违规费用,解除医保服务协议｡

七､大竹中信长生医院有限公司违规案

经查,大竹中信长生医院有限公司在2019年至2020年期间,存在报账流程不规范､重复结算大病保险费用､计费混乱､不合理收费､诱导住院､购销存账实不符等违规行为,涉及违规金额14170元｡根据《大竹县医疗保障定点医疗机构服务协议》规定,全额追回违规金额,约谈主要负责人,暂停医保服务协议30天,期间发生的医疗费用医保基金不予支付｡

八､达州市渠县卢某某重复报销医保基金案

经查,渠县参保居民卢某某,2018年1月至8月期间,在就医地医疗机构进行医保联网结算后,仍回参保地进行报销,涉及违规金额18317.71元｡经渠县医疗保障局多次催告,当事人拒不退回违规医保基金｡现已移交司法机关依法处理｡

九､达州市渠县百典本草堂药房有限公司违规为非定点零售药店提供医保刷卡案

经查,渠县百典本草堂药房有限公司存在将应由参保群众个人支付的门诊(零售药店)费用部分,通过虚假上传购药数量､品种､金额等方式套取门诊统筹基金;为非定点零售药店代刷医保卡套取医保基金等违规行为｡根据《医疗保障基金使用监督管理条例》和《渠县医疗保障定点零售药店服务协议》相关规定,追回违规金额24415.10元并处2倍罚款,共计48830.20元,同时终止该药店医保服务协议,3年内不得再次申请医保定点｡

十､开江百姓医院重复收费､过度诊疗案

经查,开江百姓医院2021年1月至10月期间,存在多计费用､套项收费､重复收费､过度诊疗等行为,涉及违规金额8494.83元｡根据《开江县医疗保障定点医疗机构服务协议》相关规定,追回全部违规金额,约谈该院相关责任人,责令限期整改｡