织密基金监管网,共筑医保防护线(第十一期)——四川省医疗保障局2022年集中宣传月集中曝光特别策划

蜀智囊四川医保2022-04-15 12:22

医保基金监管集中宣传月是宣传相关政策法规,展示打击欺诈骗保工作成果的重要阵地｡过去三年,我们利用多种渠道,开辟多个平台,设计多种形式开展了丰富多彩的基金监管宣传,初步形成了“人人知法人人守法”的良好氛围｡今年的宣传月又如期而至,为进一步做好法律法规宣传,持续保持打击欺诈骗保高压态势,我们特别策划了医保微信公众号专栏,拟在集中宣传月期间对违法违规典型案例以市(州)为单位进行曝光｡

第十一期为乐山市医保局曝光案例｡

1.乐山市沙湾区福禄中心卫生院违规结算医保基金案

2021年,沙湾区医保部门在日常检查中发现,沙湾区福禄中心卫生院存在多记费､不合理使用抗生素等行为,涉及违规结算医保基金8094.17元｡医保部门依照协议约定,追回福禄中心卫生院违规结算的医保基金,处3倍违约金24282.51元｡

2.乐山市金口河区人民医院违规结算医保基金案

2021年,乐山市金口河区医保部门在日常检查中发现,乐山市金口河区人民医院存在超标准收费､多记费用､超药品使用说明书使用范围用药等行为,涉及违规结算医保基金55758.38元｡医保部门依照协议约定,追回金口河区人民医院违规结算的医保基金,处1倍违约金55758.38元｡

3.乐山市参保人员范某骗保案

峨眉山市医保部门根据举报线索核实,2015年1月至2021年1月,参保人员范某利用虚构住院事实､伪造收费票据及相关证明材料等方式,涉嫌骗取医保基金452635.8元｡医保部门依照法律规定,将案件移送公安机关侦办｡

4.峨眉山市宏济堂药房违规结算医保基金案

2021年,峨眉山市医保部门根据外单位提供线索核实,峨眉山市宏济堂药房协助非医保定点药店,提供刷医保卡结算医保基金,涉及违规结算医保基金59000元｡医保部门依照协议约定,解除宏济堂药房医保服务协议,追回违规结算的医保基金,处5倍违约金295000元｡

5.乐山峨眉山市太泉医院违规结算医保基金案

2021年,乐山市医保部门在监督检查中发现,峨眉山市太泉医院存在部分在院患者无入院指征住院､不合理治疗等行为,还将部分受公益活动资助的精准扶贫患者医疗费用纳入医保基金支付,造成医保基金损失,涉及违规结算医保基金165714.68元｡医保部门依照协议约定,追回太泉医院违规结算的医保基金,处违约金164009.48元,将医院未建立真实完整的医疗器械进货查验记录的相关线索移交市场监管部门进一步处理,市场监管部门对太泉医院处警告的行政处罚｡

6.乐山市犍为县泰康源药店违规案

2021年,犍为县医保部门在日常检查中发现,犍为县泰康源药店法定代表人､实际经营人等重大信息在2020年11月1日发生变更,但截止2021年5月6日仍未进行信息变更登记｡医保部门依照协议约定,解除犍为县泰康源药店服务协议｡

7.乐山市犍为县百姓缘大药房违规案

2021年,医保部门在监督检查时,犍为县百姓缘大药房在医保部门已作提前通知的情况下,无正当理由不按时提供检查所需要的相关资料和数据,影响基金监督检查工作开展｡医保部门依照协议约定,暂停犍为县百姓缘大药房结算拨付,中止定点零售药店服务协议6个月,协议中止期间药店不能进行职工医保个人账户刷卡结算｡

8.乐山市参保人员但某某骗取医疗保障基金案

2021年12月,乐山市医保部门在与公安机关联动协查中发现,参保人员但某某与他人发生纠纷被扭伤住院,住院期间,但某某故意隐瞒受伤原因,谎称系自己在家中从高处跌落导致扭伤,将应由第三人负担的住院医疗费用申请医保基金支付,造成医保基金损失,涉嫌骗取医保基金支出1.05万元｡医保部门依照法律规定,追回但某某骗取的医保基金并将案例移送公安部门侦办｡

9.乐山市夹江县妇幼保健计划生育服务中心违法违规使用医保基金案

2021年,医保部门在监督检查中发现,夹江县妇幼保健计划生育服务中心存在多计费用､重复计费､过度检查､打包检查､超限制报销､串换项目､购销存不符等行为,涉及违规结算医保基金77550.81元｡医保部门依照协议规定,责令夹江县妇幼保健计划生育服务中心限期整改,追回违规结算的医保基金,处违约金71250.81元｡

10.乐山市沐川县箭板镇卫生院违法违规使用医保基金案

2021年,沐川县医保部门在日常检查中发现,沐川县箭板镇卫生院存在中药饮片加价超物价规定､药品低价高售等行为,涉及违规结算医保基金181142.23元｡医保部门依照协议规定,追回沐川县箭板镇卫生院违规结算的医保基金,处1倍违约金181142.23元｡

11.乐山市峨边东诚医院超范围执业案

2021年,峨边彝族自治县医保部门在日常检查中发现,峨边东诚医院存在超执业范围行医等行为,涉及违规结算医保基金5316.38元｡医保部门依照协议约定,追回峨边东诚医院违规结算的医保基金,将相关问题线索移交卫生健康部门处理｡卫生健康部门依法责令医院及涉事医生立即改正,处医院2000元罚款的行政处罚,对医院不良执业行为记4分,对涉事医生不良执业行为记5分｡