织密基金监管网,共筑医保防护线(第四期)——四川省医疗保障局2022年集中宣传月集中曝光特别策划

四川医保2022-04-06 21:12

医保基金监管集中宣传月是宣传相关政策法规,展示打击欺诈骗保工作成果的重要阵地｡过去三年,我们利用多种渠道,开辟多个平台,设计多种形式开展了丰富多彩的基金监管宣传,初步形成了“人人知法人人守法”的良好氛围｡今年的宣传月又如期而至,为进一步做好法律法规宣传,持续保持打击欺诈骗保高压态势,我们特别策划了医保微信公众号专栏,拟在集中宣传月期间对违法违规典型案例以市(州)为单位进行曝光｡

第四期为攀枝花市医保局曝光案例｡

一､DRG付费方式下违规使用医保基金案例

(一)攀枝花市某职工医院违规使用医保基金案例

经2021年“三假”专项整治检查,发现同一住院患者在同一时间段在同一科室有两次住院记录,时间间隔为51分钟｡第一次住院为保胎治疗期间发现“子宫肌瘤”,医院在为患者办理出院手续后,同时为患者再次办理住院,行生产及子宫肌瘤剔除术｡该院人为将一次完整治疗分解为两次住院,属于DRG付费方式下分解住院｡市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议》规定作出处理如下:1.追回违规费用1.48万元;2.缴纳违约金2.96万元;3.责令限期整改｡

(二)攀枝花某集团总医院违规使用医保基金案例

经2021年“三假”专项整治检查,患者因阑尾炎住院行“阑尾切除术”,发现该院普外科将次要手术操作“肠粘连松解术”作为主要手术上传,并分入DRG分值高的“腹腔/盆腔内粘连术伴CC/MCC”病组,未将消耗医疗资源最多,危害健康最大的主要手术操作“阑尾切除术(阑尾手术或盆腔的其他手术病组)”上传,属于DRG付费方式下高套病组｡市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务补充协议》规定作出处理如下:1.追回违规费用2.46万元;2.缴纳违约金4.92万元;3.责令限期整改｡

二､其他违规使用医保基金案例

(三)攀枝花市某集团总医院违规使用医保基金案例

经2021年“三假”专项整治检查,发现该院开展了“QT离散度”检查收费,但在《攀枝花市医疗服务价格》中无该项目收费名称及标准,属于自立项目收费｡市医保部门依据《攀枝花市医疗保障定点医疗机构服务协议》规定作出处理如下:1.追回违规费用20.89万元;2.缴纳违约金20.89万元;3.责令限期整改｡

(四)攀枝花市东区某大药房违规使用医保基金案例

经2021年专项治理“全覆盖”现场检查,发现该定点零售药店存在以下违规行为:将“牙线(钥匙扣)､脱敏糊剂”等2种商品纳入医保划卡范围,刷卡支付了基本医疗保险政策规定范围外的费用｡东区医保部门作出处理如下:1.追回违规费用1.52万元;2.缴纳违约金4.57万元;3.责令限期整改｡

(五)攀枝花市东区某口腔医院违规使用医保基金案例

经2021年专项治理“全覆盖”现场检查,发现该院存在以下违规行为:医保刷卡上传明细与销售明细不一致｡东区医保部门作出处理如下:1.缴纳违约金0.087万元;2.暂停基本医疗保险刷卡结算业务1个月;3.责令限期整改｡

(六)攀枝花市西区某社区卫生服务违规使用医保基金案例

经系统专项治理现场检查,发现该站存在以下违规行为:就诊人员人证不符且滞留就诊患者医保卡;药品进销存比例超服务协议规定;超诊断用药｡西区医保部门作出处理如下:1.追回违规费用0.035万元;2.缴纳违约金0.097万元;3.暂停该站服务协议2个月;4.责令限期整改;5.通报批评｡

(七)攀枝花仁和区某社区服务中心违规使用医保基金案例

经省级抽查复查,发现该服务中心存在以下违规行为:1.该院血清γ-谷氨酰基转移酶测定试剂说明书使用的方法为速率法,医院系统按干化学法计费,属超标准收费;2.该院血清甘油三酯测定试剂说明书使用的方法为氧化酶法,医院系统按干化学法计费,属超标准收费;3.血清直接胆红素测定､血清总胆红素测定试剂说明书使用的方法均为钒酸盐氧化法,医院系统血清直接胆红素测定按干化学法计费,血清总胆红素测定按酶促法计费,属超标准收费;4.血清总胆固醇测定试剂说明书使用的方法为氧化酶法,医院系统按干化学法计费,属超标准收费;5.通过对比10种药品10种耗材2020年-2021年该医疗机构实际记账量与应有记账量发现:8种耗材实际记账量与医院应有记账量不符,属购销存管理不规范｡仁和区医保部门作出处理如下:1.追回违规费用1.02万元;2.缴纳违约金1.02万元;3.责令限期整改｡

(八)攀枝花市米易某老年病医院违规使用医保基金案例

经市级抽查复查,发现该院存在以下违规行为:1.使用曲安奈德注射液行穴位注射,病程记录均无操作记录,属不合理诊疗;2.灸法实际按穴位收费,未执行《攀枝花市医疗服务价格(试行)》(2007版)标准按次收费,属超标准收费;3.抽查病历中,部分无理疗记录单或理疗单无患者或家属签字,部分医嘱为红外线治疗(阿是穴),但理疗单或医嘱无具体部位登记,属就诊记录未做到七吻合｡米易县医保部门作出处理如下:1.追回违规费用13.28万元;2.缴纳违约金14.38万元;3.责令限期整改;4.约谈｡

(九)攀枝花市盐边县某医院违规使用医保基金案例

经省级飞行检查,发现该医院存在以下违规行为:1.将室壁运动分析打包入心脏彩超进行收费,室壁运动分析费用无医嘱,属打包检查和无医嘱收费;2.参保人员使用硫糖铝混悬凝胶时,无胃炎相关诊断,属用不合理用药;3.违反限制条件(如:限二级以上医疗机构使用､限工伤保险等)使用药品,属超医保支付政策范围;4.将B型钠尿肽前体(PRO-BNP)串换为N端-B型钠尿肽前体(NT-ProBNP)测定,属串换项目收费;5.气管切开护理重复收取吸痰护理,泪道冲洗重复收取泪小点扩张,属重复收费｡盐边县医保部门作出如下处理:1.追回违规费用47.92万元;2.缴纳违约金49.37万元;3.责令限期整改｡

(十)攀枝花市盐边县某民营医院违规使用医保基金案例

经2021年“三假”专项整治检查,发现该医院存在以下违规行为:1.多收取参保人员电针､中频相关治疗费用,属于多记虚记医疗费用;2.在抽查部分病历时,发现石膏固定术无手术记录,足部骨折手法整复术无手术记录,属病历资料不规范;3.经过大数据分析,发现将尿酸检查打包入尿液分析进行收费,属打包收费｡盐边县医保部门作出如下处理:1.追回违规费用1.34万元;2.缴纳违约金1.49万元;3.责令限期整改｡