(咸医保发[2020]54号)关于进一步完善国家谈判药品支付管理政策的通知
咸阳市医疗保障局关于进一步完善国家谈判药品支付管理政策的通知
咸医保发〔2020〕54号
各县市区医疗保障局,市医疗保险基金管理中心,各有关定点医药机构:
为做好国家谈判药品管理工作,确保药品政策顺利实施,根据陕西省医疗保障局《关于进一步完善国家谈判药品和部分目录内常规药品支付管理政策的通知》(陕医保发〔2020〕2号)､《关于调整部分特殊药品支付管理政策的通知》(陕医保函〔2020〕165号)文件精神,我市已于今年3月将曲妥珠单抗等21种国家谈判药品纳入特殊药品管理范围(见咸医保发〔2020〕25号文件)｡为完善谈判药品分类支付和管理政策､持续释放医保红利,结合我市实际,现就进一步做好国家医保谈判药品支付管理有关政策通知如下:
一､适度扩大特殊药品定点医药机构范围
为保障患者用药安全,发挥精准保障作用,在前期选定的特药定点机构的基础上,适度扩大统筹区内特殊药品定点医药机构范围,将特药定点医药机构向县区延伸,进一步提高患者用药的可及性和便利性｡
二､全面落地现有特殊药品管理范围
为进一步落实国家谈判药品管理有关要求,根据3月份以来特殊药品运行情况,在前期将曲妥珠单抗等21种药品纳入双通道管理的基础上,现将中省特殊药品管理范围内的其他71种临床必需､疗效确切､价格昂贵､治疗周期较长,用药人群和用药指征明确,适宜药店或门诊供应保障的特殊药品纳入双通道管理(见附件1)｡特殊药品管理范围依据中省规定实行动态调整｡
三､特殊药品支付标准
1.参保人员发生的特殊药品费用,由医疗保险基金和参保人员共同承担,参保人员按政策规定个人先行自付后(人凝血因子Ⅷ除外),医保基金支付比例为:在职职工88%､退休职工90%､城乡居民70%｡
2.参保人员门诊使用特殊药品享受医疗保险待遇时不设起付线,不单设支付限额,统一计入年度统筹基金最高支付限额｡
3.参保患者因治疗所需按规定使用由药品生产企业或基金会､慈善总会等慈善机构提供无偿供药期间的特药费用,医疗保险基金不再予以支付｡
4.为便于管理,附件包含先期纳入的21种特殊药品,其适用范围与本文件支付范围限制不符的,以本文件规定为准｡特殊药品申请备案和就医管理流程按咸医保发〔2020〕25号文件执行｡
四､国谈药品支付管理的有关规定
国家谈判药品使用不占定点医疗机构医保总额控制指标､不纳入药占比考核｡各定点医疗机构应重视国家谈判药品的配备使用,不得以总控指标和药占比为由影响患者用药,特别是慢性病中“两病”(高血压､糖尿病)用药的保障｡定点医疗机构谈判药品配备使用情况､服务管理､基金结算等内容纳入定点服务协议管理和定点医药机构考核范围,并适当加大权重比例｡
五､关于部分国家谈判药品适用范围不能手术的情形
患者的原发病灶或转移病灶不能完成根治性手术,包括以下四类:
1.初诊时只有原发病灶且不能手术的患者;
2.初诊时原发病灶和转移病灶都不能手术的患者;
3.初诊时原发病灶或者转移病灶可以减瘤术的患者,术后原发病灶或者转移病灶在影像学上仍可见残留病灶且不能手术;
4.既往原发病灶手术切除过,用药治疗时已经复发或者转移的不能手术患者｡
附:1.特殊药品目录
咸阳市医疗保障局
2020年9月15日
咸阳市医疗保障局2020年9月15日印发