日照市东港区医疗保障局全面打响医保基金监管“四场战役”聚力构建基金安全防控体系

聊城市医疗保障局2022-07-12 17:18发表于山东

日照市东港区医保基金监管工作始终坚持深入贯彻习近平总书记关于医保基金监管工作的重要指示批示精神,以贯彻执行《医疗保障基金使用监管管理条例》和《国务院办公关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》为主线,全面打响医保基金监管“四场战役”,聚力构建全链条､全系统､全领域的基金安全防控体系｡

一是打响医保普法“宣传战”,拓展政策覆盖面｡通过灵活宣传方式,加强媒体合作,加强基层宣传阵地建设,充分运用现代融媒体传播手段和触角,为广大人民群众更加喜闻乐见的方式,广泛深入宣传解读医保法规政策,加强舆论引导和正面宣传,增强医保从业人员和参保单位､参保人的法治意识｡每年4月结合医保基金监管集中宣传月顺势开展“阳光医保·情暖万家”主题普法宣传活动,广泛印发多种宣传材料和扇子､手提代等实用宣传物品,采取线上线下培训､警示约谈､有奖竞答､音频广播､视频征集评选､曝光典型案例等方式,向广大参保人宣传医保基金监管主要规定及监督举报渠道,有力营造了共同守护基金安全的社会氛围｡2021年度该局获得省医保局《医保基金使用监督管理条例》宣传优秀组织奖｡

二是打响基金风险“防御战”,扎牢闭环防护链｡进一步加强基金风险防控机制建设,完善医保经办机构内部管理与监督,全流程排查基金风险点,制定精准防控措施,提高防范化解风险能力;实施医保基金监管能力提升行动｡利用集中学,自学､线上学,以及“走出去”､“请进来”等多种学习方式加强对医保从业人员的基金监管政策技能培训,提高基金风险防御能力;深化基金信息强制披露制度建设,进一步压实各方主体责任,细化披露具体内容､路径及方式,加强信息分析应用,拓展信息披露对防御基金风险的作用范围｡

三是打响欺诈骗保“阻击战”,擦亮监管之利剑｡针对不同性质的定点单位使用支出医保基金的不同方式,分类制定稽核计划,对于定点药店和普通诊所重点针对“个账基金”的使用进行监管,对于定点医院和门诊统筹诊所重点针对“统筹基金”的使用进行监管;充分利用医保智能监控､大数据筛查､专家核查等方式开展日常稽核监督;持续开展专项整治和“双随机一公开”检查,以打击“三假”和基层医疗卫生机构医保基金使用管理问题整治为重点,联合有关部门对纳入医保基金支付范围的医药服务行为和费用进行全面检查整治;规范投诉举报受理及调查处理工作,严格按照《医疗保障基金使用监督管理举报处理暂行办法》(国家医疗保障局令第5号)和有关奖励规定做好投诉举报受理及处理奖励工作｡自建局以来,已累计追回或拒付违规基金1855.4万元,行政罚款23.56万元,约谈定点单位1061家,责令整改655家,暂停协议24家,解除协议29家｡行政罚款1家,兑现举报奖励1人次200元｡

四是打响协同监管“联合战”,营造体制新生态｡通过制定《东港区医疗保障基金监管联席会议制度》,建立健全联席会议成员单位协同联动工作机制,严格执行并规范移送､移交相关规定,形成各成员单位密切协作､齐抓共管的医保基金监管新格局;推进医保信用制度建设,完善定点医药机构信用层级管理制度,探索建立医保医师信用管理制度,强化守信激励,失信约束的差异化监管措施,各定点单位契约意识普遍增强,协议约束力有效提高;不断壮大社会监督员队伍,在2021年已聘请建立的社会监督员队伍基础上,再面向全社会公开聘请一批有一定医保政策法规知识储备和监督热情的人士加入社会监督员队伍,进一步提高监督员作用发挥的深度与广度｡