关于朝阳区2022年第1期典型案例曝光的通报

日期：2022-05-23 09:32来源：区医保局

医疗保障基金是广大人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全事关广大人民群众的切身利益，事关医疗保障制度的健康持续发展，事关国家的长治久安。为持续开展“织密基金监管网共筑医保防护线”集中宣传季活动，筑牢医保基金安全防线，强化定点医药机构、参保企业、参保人员法制意识，北京市朝阳区医保局选取了近年来5起典型案例进行曝光。这些行为严重扰乱了医疗保障管理秩序，危害了广大人民群众的切身利益，依法依规予以严惩。北京市医朝阳区医保局提醒各定点医药机构、参保企业、参保个人，维护医保基金安全事关你我，人人有责。

一、朝阳区北京保平中西医结合医院违规案例

2019年，朝阳区医保局落实“打击欺诈骗保专项治理工作”要求对北京保平中西医结合医院进行检查。在检查中发现，北京保平中西医结合医院存在申报与实际不符、财务管理混乱等问题，共涉及医保基金115418.01元。依据《2019年北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》第十四条、八十条规定，处理结果如下:对北京保平中西医结合医院中断执行协议六个月的处理，并追回违规费用。目前，损失的医保基金115418.01元已追回。

二、朝阳区北京英智康复医院违规案例

2019年，朝阳区医保局落实“打击欺诈骗保专项治理工作”要求对北京英智康复医院进行检查。在检查中发现，北京英智康复医院存在未履行实名制就医有关规定等问题，共涉及医保基金400637元。依据《2019年北京市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》第二十九条规定，处理结果如下:对北京英智康复医院给予黄牌警示，并追回违规费用。目前，损失的医保基金400637元已追回。

三、朝阳区参保人周某违规案例

2021年10月，朝阳区医保局根据市医保局基金监管处转办案件，反映参保人员周某将医保卡借给他人使用。经调查发现，周某与他人发生车祸，周某全责，周某带受伤人员到北京市朝阳中西医结合急救中心进行治疗，受伤人未带身份证，周某就用自己医保卡给受伤人挂号看病治疗，共涉及医保基金306.87元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，处理结果如下：对周某暂停医疗费用联网结算12个月的处理，并责令其退回医保基金支付的费用合计306.87元。目前，损失的医保基金306.87元已追回，并予以停卡。

四、朝阳区参保人胡某某违规案例

2022年1月，朝阳区医保局根据市医保局基金监管处转办案件，反映参保人员胡某某长期开冠心病，糖尿病药物，如阿司匹林，氯格雷等。经调查发现，胡某某长期在某医院就诊，自2018年7月开始出现冠状动脉粥样硬化性心脏病、高血压等诊断，并开取了相关药品。胡某某承认连续2年在某医院使用自己医保卡为其母亲开取冠心病、糖尿病等药物，共涉及违规费用15079.25元。依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条规定，处理结果如下：对胡某暂停医疗费用联网结算12个月的处理，追回其违规费用15079.25元，将胡某列入医疗保险重点审核范围加强监管。目前，已追回违规费用15079.25元，并予以停卡。

五、朝阳区参保企业北京成蹊科技有限公司违规案例

2020年2月，朝阳区医保局根据相关程序接受了朝阳区人社局关于“北京成蹊科技有限公司(以下称成蹊公司)伪造、变造用工关系骗取生育津贴行为”案卷的移交，经慎密研判并与多部门协商后，2020年4月在朝阳区常营派出所报案。经朝阳区司法机关核查，2017年3月至2019年10月间，成蹊公司采取虚构劳动关系的方式，为36名不具备参保条件的孕产妇以成蹊公司职工的名义缴纳城镇职工生育保险，骗取生育津贴人民币98万余元。案发后，成蹊公司将涉案金额已全部退还。2021年7月14日上午，北京市朝阳区人民法院对该案公开宣判，涉案8名被告人因犯诈骗罪，被分别判处有期徒刑9个月至3年6个月不等刑罚，并处1万元至4万元不等罚金。

北京市朝阳区医疗保障局

2022年5月23日