关于印发《2019年度六安市城乡居民基本医疗保险按病种付费实施方案》的通知

六医保秘〔2019〕6号

各县区医保局、卫健委，各县区医保经办机构，各有关医疗机构：

现将《2019年度六安市城乡居民基本医疗保险按病种付费实施方案》印发给你们，请遵照执行。

六安市医疗保障局

六安市卫生健康委员会

2019年3月22日

2019年度六安市城乡居民基本医疗保险按病种付费实施方案

按照国家医保局、省医保局关于做好基本医疗保险付费方式改革的要求，在执行2018年按病种付费的基础上，根据我市不同医疗机构实际情况，对二级以上公立医疗机构付费标准进行调整，并增加部分病种。现将《2019年度六安市城乡居民基本医疗保险按病种付费实施方案》公布如下。

一、按病种付费基金支付办法

（一）按病种付费范围。

我市城乡居民住院患者，主要疾病诊断、年龄、主要治疗方法等同时符合本方案规定的按病种付费范围的，执行按病种付费。按病种付费范围含患者从诊断入院到按出院标准出院期间所发生的各项医药费用支出。

（二）出现以下情况之一，不执行按病种付费。

1、主要疾病诊断、主要治疗方法等不符合本方案规定的按病种付费范围，不执行按病种付费。

2、主要费用已由其他项目予以减免的，不执行按病种付费。

3、因新诊疗技术开展等特殊情况，导致次均费用较定额标准大幅提高的，报经统筹地医保经办机构认定后（须严格控制在各医疗机构按病种付费病例数1%以内），退出按病种付费管理。

（三）定额标准及基金支付标准。

1、参考省级医疗机构2018年单病种标准和全市二级以上公立医疗机构2018年度单病种实际发生额，并征求统筹地医保经办机构和部分定点医疗机构意见后，确定各病种的次均住院医药费用的定额标准（以下简称：定额标准）。

2、基金支付。基金支付定额=定额标准*医保基金支付比例。

3、患者自付。患者自付费用=当次住院实际发生的医药费用（按项目计费）*患者自付比例。

4、按病种付费医疗保险基金支付比例二级公立医疗机构高于三级公立医疗机构5个百分点，患者自付比例相应降低5个百分点。

（四）其他规定。

1、对按病种付费特殊病例的规定。

特殊病例之一：患者因自动出院、转院、死亡等各种原因，凡当次住院医药费用未达到定额标准的50%的，退出按病种付费管理，按普通住院规定执行。

特殊病例之二：患者当次住院医药费用超过定额标准2倍以上的，其超过部分的费用，医保基金按照本方案规定的基金支付比例，另外追补给定点医疗机构。

特殊病例之三：患者在一次住院过程中同时实施并完成2个以上按病种付费病种诊疗的,按照相关费用最高的病种的基金定额支付。

特殊病例之四：凡转入ICU病房治疗且ICU病房住院日≥5日的重症患者，退出按病种付费，按普通住院结算。

2、定点医疗机构按病种付费，不受基本医疗保险药品目录与诊疗目录限制。基金支付定额，计入患者当年城乡居民医保封顶线计算基数。参保人员住院期间超过物价、医保部门规定收费标准部分以及空调费、伙食费、陪属费等非治疗性费用支出，不纳入年度大病保险补偿范围。

3、本实施方案包含病种不受住院按病种付费次数限制。

二、住院、报销与结算流程

（一）住院。患者携带社会保障卡、身份证（或户口本）等到定点医疗机构就诊，定点医疗机构负责审查患者参保身份、实际年龄和主要疾病诊断，对符合按病种付费范围内的住院患者，签订按病种付费协议并标注“按病种付费”类别，及时上传住院信息。

（二）报销。患者出院时，一律实行即时结报。患者按当次住院实际医疗费用以及规定的自付比例，结清个人自付费用，其预交的住院费用多退少补。

（三）结算。医保经办机构根据年度医保基金预算，对单病种结算发生的应当由医疗保险基金支付的费用，实行按月结算。凡符合单病种结算的患者，定点医疗机构未按单病种方式结算的，医保经办机构不予结算该人次费用。

三、有关要求

（一）各县区医保经办机构须认真审核各定点医疗机构按病种付费执行情况。对有串换诊断、分解费用等违规行为及无故不实行即时结报的，医保基金核减所涉及病例当次住院费用。对于明显违反诊疗规范，故意延长ICU病房住院时间而规避按病种付费的，统筹地区经办机构核实后，不支付该次住院费用。

（二）各定点医疗机构须严格按照各病种的临床诊疗规范或者临床指南，合理收治，合理诊疗，保证医疗质量和安全；严格执行按病种付费管理规定，对按病种付费患者一律实行即时结报。

（三）各县区医保经办机构要广泛宣传、告知、解释按病种付费政策，负责审核与结算定额费用，简化相关程序，及时拨付相关结算费用。

（四）属于农村建档立卡贫困人口的患者，按照《安徽省健康脱贫综合医疗保障实施细则》（皖政办秘〔2017〕56号）相关规定执行。

四、其他

（一）各县区医保局、卫健委及医保经办机构要按照医保支付方式改革工作相关要求，分级管理，分级负责，积极稳妥推进本辖区按病种付费工作，不断提高按病种付费的执行率。

（二）本实施方案自2019年4月1日起实施（以患者出院时间为准，2019年4月1日前出院的患者执行原办法）。本方案由市医疗保障局负责解释。

附件：2019年度六安市城乡居民基本医疗保险按病种付费定额标准及基金支付定额