济宁市医疗保障局赴潍坊市开展医保基金联合交叉检查

济宁医疗保障2022-08-16 18:28发表于山东

为加强医保基金监管,规范医疗服务行为,维护广大参保人员权益,按照2022年度全省医疗保障基金检查工作安排,8月7日—14日,济宁市医保局联合财政局､卫健委,抽调市医保综合执法支队､县市区医保局､医疗机构､商业保险公司30名业务骨干赴潍坊市开展检查｡

此次联合交叉检查,主要针对2021年5月至2022年6月期间医保支付及使用情况,共覆盖所在市县2个医疗机构,1个乡镇卫生院及2个一体化管理村卫生室,1个医保经办机构｡检查组通过查看资料､实地检查､数据比对等,对医保基金使用情况进行全面评估“问诊”｡

01检查内容聚焦“准”

定点医药机构针对血液透析､高值医用耗材(骨科､心内科)､“双通道”药品等纳入医保基金支付范围的医疗服务行为､费用及靶向药使用等重点领域｡医保经办机构重点检查医保异地就医备案及直接结算､门诊慢特病待遇认定､手工报销､与医疗机构费用审核和结算支付情况,基金“收支两条线”执行和会计核算情况,对参保人享受医保待遇､定点医药机构协议履行等核查情况,以及编码对标情况等｡

02检查方式突出“细”

检查组充分运用大数据分析､医嘱筛查､进销存查验､收费明细核查等方式开展检查,对检查发现的问题,能定量的全部定量;对财务､进销存及医疗规范等问题,纳入定性整改范围,确保问题不放过､落实不走空｡

03检查程序体现“全”

严格按照医保基金检查程序规范执法行为,综合运用现场录像录音､笔录问询､签字确认等多种程序和方式,固定证据,完善依据,做到了事实清楚､证据确凿､程序合法､处理恰当｡同时,给予被检单位充分的申辩解释权｡

04检查处理凸显“严”

坚持“部门联动､查处分离”,检查组对交叉检查中发现的问题进行梳理分析,交由所在地医保部门反馈,督促其对问题医疗机构进行处理,整改处理结果及时上报省局,实现“查处分离”,推动问题处理落实到位｡

为提高联合交叉检查效力,检查组坚持党建统领,在检查第一线成立临时党小组,是联合交叉检查第一批四市中首个成立党小组的检查组｡检查组成员佩戴党徽､亮明身份,廉洁自律､秉公执法,开展党小组集中学习2次,增强了检查人员凝聚力､向心力和战斗力,有效推动党建和检查工作融合促进,保障了检查工作取得实效,其做法获得省局联合检查组通报表扬｡

8月11日,省医保局一级巡视员郭际水同志率省局督导组对我市检查工作进行了现场督导检查,督导组对我市检查工作给予充分肯定认可｡