海北医保“1234”工作法打造医保惠民升级版

海北州医保局2022-08-23 07:30发表于青海

2021年以来,海北医疗保障局始终坚持以人民健康为中心,深入贯彻落实国家和省､州关于深化医疗保障制度改革的各项决策部署,按照“全覆盖､可持续､促改革､提能力､惠民生”的总体工作思路,采用“1234”工作思路,扎实开展药品带量采购,强化基金监管,深化医保支付方式改革,提升经办服务能力,努力推动全州医保事业高质量发展,不断提升人民群众的幸福感､获得感和安全感｡

坚持一线工作法｡开展“进社区､进机关､进寺院,办实事”活动,看病就医畅享医保便捷服务｡带头践行一线工作法把医保工作做深｡一是进社区活动,让医保政策引导到位｡积极开展“民意我来听—医保政策宣传进社区”活动,主要就医保参保缴费､住院报销､门诊慢性病､“高血压､糖尿病”两病门诊､新生儿参保等政策,先后10次与社区群众面对面进行宣传讲解,现场发放医保政策宣传资料5000余份,培训村干部､社区工作者约300余人,进一步提升群众对医保政策知晓率｡二是进机关活动,让医保政策解读到位｡州医保局主动作为,专门派医保专家进门源县委理论学习中心组大讲堂,从医保政策的历史沿革､改革重要节点､职工门诊共济保障政策和门诊特殊病慢性病政策等方面开展医保政策专题讲座,为全州各乡镇､各行业干部职工提供很好的现场学习机会,大大提升了全州干部职工对医保政策的知晓率,进一步夯实了医疗保障事业发展的群众基础｡三是进寺院活动,让医保政策服务到位｡组织州藏医院､人保财险公司等经办人员深入白佛寺､佛海寺､麻秀寺开展“医保政策进寺院,互助共济顺民意”主题活动,宣讲人员用通俗易懂的藏汉双语,耐心讲解基本医保､大病保险､医疗救助“三重保险”政策,同时,现场开展义诊活动,并围绕疫情防控､民族团结､爱国爱教等工作进行有效宣传,发放宣传品300余份,受益僧侣100余人｡通过一线工作法,摸准一线实情､发现一线问题､解决一线难题,了解群众的难事､急事､烦心事,把群众反映最强烈的“问题清单”转化为医保服务群众､服务基层､服务企业的“服务清单”,真正将“学做”活动成效转化为改善民生､提升医保服务质量取得新成效的生动实践,打通服务群众的最后一公里｡

打赢两场硬仗｡一是打赢基金监管仗｡深入贯彻落实《医疗保障基金使用监督管理条例》,在全省率先实施基金监管目标考核管理工作,探索建立医保干部和医院专干双向交叉任职监督服务､医保病历专家评审､定期分析研判预警等机制和医保“五事”工作法(参保群众“说事”､义务监督员“监事”､联席会议“议事”､医保专员“办事”､群众代表“评事”)｡通过首次引入第三方､率先在全省组建省级医疗机构专家团等方式,深入开展飞行检查､专项检查､联合检查,构建了医保部门牵头､相关部门联动､社会广泛参与的良好工作格局｡截止目前,自基金专项整治活动开展以来,开展聘请第三方“飞行检查”1次,开展第三方基金内部审计1次,协查公立云南红河州门诊套现1次,各项检查16次,追缴违规金额350万元,解除定点零售药店服务协议2家,5家定点零售药店暂停服务协议,移交违规线索4条｡二是打赢疫情防控仗｡为避免因人员聚集､往返奔波等造成的疫情传染风险,大力推行“网上办”､“掌上办”､“电话办”､“邮寄办”等非接触式办理方式,引导办事群众和单位实行“不见面”办事;扎实做好新冠病毒疫苗接种费用保障工作,为全民免费接种新冠病毒疫苗保驾护航;截止目前,及时向5家定点医院下拨新冠疫情专项周转金380万元,向34个接种单位拨付疫苗接种费用41.05万元,切实减轻医疗机构费用垫付压力;将门诊特殊病慢性病患者开药量延长至90天;第一时间下调州内公立医疗机构单人次核酸检测政府指导价为14元,单人次混检和集体混检分别降为4元和3元;全面执行新冠病毒抗原检测试剂和检测项目临时性纳入目录,全州定点医疗机构平台累计采购抗原检测试剂4000人份｡

抓好三项改革｡一是推进医保支付方式改革｡全面实施DRG付费方式改革,明确州内6家二级以上公立医院为首批推进医疗机构,及时研究制定工作方案,并经州政府常务会研究后全州下发,召开全州DRG付费方式改革工作启动会1次,专题党组会研究3次,工作推进会4次,专题座谈会2次,全面安排部署工作推进｡二是全面落实特殊药品带量采购｡深入贯彻落实国家和省医保局集中带量采购政策,持续解决高值医用耗材虚高价格､过度使用等问题｡截止5月底,全州药品集中采购总金额2076.69万元,配送金额1842.05万元,配送率88.87%,入库金额1618.06万元,入库率77.79%;医用耗材采购总金额769.75万元,配送金额666.33万元,配送率86.56%,入库金额金额578.06万元,入库率75.09%;积极降低耗材价格,持续通过药品集采和强化药品价格常态化监控,合理降低药价,确保让老百姓买的起､用的上､能报销;自5月20日起,第六批国家组织药品集中带量采购(胰岛素专项)中选结果在海北州第一人民医院､海北州第二人民医院等6家二级定点医疗机构全面落地执行,共有11家企业的16个通用名品种中选,中选产品价格平均降幅为48%,最高降幅为73%｡以临床常用的胰岛素为例,中选产品的价格将从平均180元/支降到70元/支左右,极大减轻患者的负担｡三是进一步调整完善医保待遇｡2022年城乡居民基本医保人均财政补助提高30元,达到650元,个人缴费326元,筹资总额达到976元,筹资结构进一步优化;城乡居民乙类药品目录､诊疗项目､耗材项目各段个人自付比例下调5%,血制品和吸氧费个人自付比例下调10%,提高了实际报付比例;统一城镇职工和城乡居民门诊特慢病病种,将血友病､恶性肿瘤､肾透析､器官移植四种一类病种按住院政策报付,年最高支付限额10万元｡将丙型肝炎､糖尿病､高血压等22种疾病全部纳入二类病种,实行门诊特慢病补助｡城镇职工门诊统筹改革全面落地,医保共济能力显著提升,基金使用效率有效提高,参保人员医疗费用负担有效减轻｡全州3.2万城镇职工享受此项惠民措施｡

 提升四种能力｡一是经办服务能力｡围绕让群众“少跑腿”,积极推进人员下沉､窗口前移,对31项医保经办服务流程进行了再精简､再优化,全面做到一站式服务､一单式结算､一窗口办理｡二是信息化能力｡围绕让信息“多跑路”,国家医疗保障信息系统全面上线运行,代表全省接受国家十五项医保业务标准编码验收｡开通普通门诊跨省异地就医结算､单位网厅､个人网厅､“云药店”和医疗机构简易前台等信息化服务,推广应用人脸识别､电子凭证､身份证等先进结算模式,医保人脸识别结算实现定点药店全覆盖,医保电子凭证使用率全省最高｡三是法治化能力｡深入开展《医疗保障基金使用监督管理条例》的宣传､培训和贯彻落实;深化“放管服”改革,积极推进医保信用体系建设;四是医保队伍能力｡开展医保业务培训､比武大练兵､党史知识竞赛等活动,培养一批业务精､技能强､能力优的业务骨干,不断提升医疗保障人才队伍能力素质和专业水平,努力打造“讲政治､敢担当､肯实干”新时代医保干部队伍｡