关于对我市定点医疗机构门诊慢性病违规使用医保基金行为的通报

大同市医保局2022-09-02 15:57发表于山西

为规范全市医保定点医疗机构门诊慢性病鉴定准入､合理用药､报销服务等管理工作,确保门诊慢性病患者公平合规的享受医保政策,大同市医保局委托第三方商保公司对市本级､平城区､云冈区定点医疗机构门诊慢性病工作开展专项核查,根据核查情况,以下定点医疗机构在门诊慢性病鉴定准入､用药管理方面存在问题,市县两级医保部门对相关定点医疗机构违规行为进行了协议化处罚,为进一步打击欺诈骗保,强化社会监督和警示教育,现将处罚情况通报如下:

将不符合门诊慢性病准入标准的患者列入医保支付的定点医疗机构(36家)

市本级:大同市通济中西医结合医院､大同市现代医院､大同市守佳消化病医院､大同市玄济中西医结合医院､大同市古城中西医结合医院､大同市中医医院､大同市仁爱医院､大同市瑞慈康复医院､大同市现代脑科医院､大同市平城中医院､大同市仁和医院､大同市长生同康肾病医院､国药同煤总医院､大同市第三人民医院､大同市第四人民医院､大同市第五人民医院､大同市中医医院､中国人民解放军中部战区空军医院｡

平城区:大同市新世纪中医医院､大同市济康中医医院､大同机车厂职工医院｡

云冈区:大同市康寿合中医医院､大同市友谊医院､大同市云冈区人民医院､大同市云冈区中医医院､白洞煤业职工医院､矿区和顺社区卫生服务中心､矿区平盛路社区卫生服务中心､清泉社区卫生服务中心､国药同煤二院､国药同煤三院｡

退出医保定点医疗机构:大同市凤凰妇产医院､大同市昌仁医院､大同市德瑞医院､大同市魏都医院､大同市魏都颐养康复护理院｡

违规问题:将不符合门诊慢性病准入资格患者纳入医保支付范围｡

处理依据:《大同市基本医疗保险定点医疗机构服务协议书》､《关于印发门诊大额疾病病种准入标准的通知》(同劳社【2012】143号)､《大同市基本医疗保险医师管理实施细则(试行)》(同医保字【2020】33号)｡

处理结果:大同市､区医保部门根据相关规定,对以上违规医疗机构约谈负责人､限期整改并下达医疗机构违约处理通知书｡共追回违规费用548.94万元(其中追回基金本金181.96万元､追回违约金366.98万元)｡对鉴定过程中未按相关标准鉴定门诊慢性病的医保医师下达违约处理意见书并扣除当年医保医师积分｡