“楚雄惠民保”产品说明书

原创楚雄惠民保2022-09-16 16:51发表于北京

“楚雄惠民保”是根据楚雄州医疗和生活水平,专为楚雄州定制､紧密衔接社会医疗保险,以普惠价格为本州基本医疗保险被保险人员提供百万级保险保障,提升楚雄州人民的健康保障水平的商业补充型医疗保险产品｡

一产品概要

(一)投保范围

参加楚雄州基本医疗保险(释义1)的在保人员

(二)投保年龄

不受限制

(三)健康状况

免体检,既往症(释义2)可承保可赔付

(四)等待期

无等待期

(五)保险期间

一年

(六)交费方式

趸交

(七)保险费

基础版68元/人•年;升级版128元/人•年

(八)缴费期间

2022年9月16日至2022年12月15日

(九)保险期间

2023年1月1日零时至2023年12月31日24时

(十)保障范围

住院费用､特殊疾病门诊费用､特定高额药品费用

(十一)缴费渠道及方式

缴费人可以通过“楚雄惠民保”公众号､微信､其他公众号等进行投保;用人单位可统一为员工及家属投保;城镇职工可以由医保局直接从医保个人账户中进行代扣;缴费人可以通过“楚雄惠民保”承办保险公司销售人员提供的二维码或者链接进行投保;投保人或代缴人可以通过个人银行账户､微信等为本人或符合条件的其他人投保缴费;城镇职工医保个人账户可以为本人及其配偶､子女､父母投保缴费｡

(十二)产品方案

(十三)理赔

被保险人员在楚雄州当地医保定点医疗机构就诊的,可以享受一站式“楚雄惠民保”结算;被保险人员在异地就诊的,须经楚雄医疗保险(含基本医疗保险､职工大额医疗费用补助或居民大病保险､公务员医疗补助､医疗救助等)结算后,到中国人寿柜面申请“楚雄惠民保”保险金｡国内特定高额药品费用保险金/质子､重离子医疗保险金/CAR-T治疗药品费用保险金等责任须在本产品说明书中约定的医疗机构就诊方可申请理赔｡

(十四)退保

在2023年1月1日保单生效前可全额退还所交保费(不计利息);2023年1月1日后,如投保人申请退保的(含因终止或暂停医保参保状态申请退保的),退还保险合同的现金价值(释义13)｡

二保险责任

(一)特定住院(含特殊疾病门诊)自付医疗费用保险金

在保险期间内,被保险人在定点医疗机构发生的住院(含特殊疾病门诊)(释义3)费用,经医疗保险待遇补偿,扣除年度免赔额后的个人自付医疗费用(释义4),按不同比例给付保险金｡

保险公司对被保险人给付特定住院(含特殊疾病门诊)自付医疗费用保险金总额以保额为限,一次或累计赔付金额达到保额时,保险公司对该被保险人的该项保险责任终止｡

被保险人在保险期间内入院且当保险期间届满时仍未出院,保险公司对其保险期间届满后所发生的住院自付医疗费用,仍按保险合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金,直至本次住院结束,但最长不超过30天｡

不符合分级诊疗或未按转诊转院备案的,赔付比例降低10个百分点｡

(二)特定住院(含特殊疾病门诊)自费医疗费用保险金

在保险期间内,被保险人在定点医疗机构发生的住院(含特殊疾病门诊)(释义3)费用中,医保政策范围外个人负担的自费医疗费用(释义5),扣除年度免赔额后按约定比例给付保险金｡

保险公司对被保险人给付特定住院(含特殊疾病门诊)自费医疗费用保险金总额以保额为限,一次或累计赔付特定住院(含特殊疾病门诊)自费医疗费用保险金金额达到保额时,保险公司对该被保险人的该项保险责任终止｡

被保险人在保险期间内入院且当保险期间届满时仍未出院,保险公司对其保险期间届满后所发生的住院自费医疗费用,仍按保险合同上述规定支付范围和支付比例给付保险金,直至本次住院结束,但最长不超过30天｡

(三)国内特定高额药品费用保险金

在保险期间内,被保险人在二级及以上医院挂号,由指定专科医生(释义6)诊断为特定疾病(释义7)并书写门诊病历和开具处方后,在二级及以上医院门诊或具备销售药品资质的药店购买和使用《国内特定高额药品目录)》(释义8)中符合适应病种和适应症限制的药品,保险公司对其发生的药品费用,按约定比例给付保险金｡

保险公司对被保险人给付国内特定高额药品费用保险金总额以保险金额为限,一次或多次累计给付国内特定高额药品费用保险金达到保险金额时,保险公司对该被保险人的该项责任终止｡

《国内特定高额药品目录》中药品涉及慈善援助的,应当按照慈善机构援助方案执行,由慈善机构援助的药品费用不纳入本产品支付范围｡

在特约药店(释义9)购买国内特定高额药品,可享受药品直付和送药上门服务｡

(四)质子､重离子医疗保险金

在保险期间内,被保险人因恶性肿瘤在具备质子､重离子治疗资质的医疗机构(释义10)内接受质子､重离子治疗的,保险公司对其所发生的合理且必要的定位及制定放疗计划费用,以及实施质子､重离子放射治疗费用(不包括床位费､化疗费等其他费用)｡

保险公司对被保险人给付质子､重离子医疗保险金总额以保险金额为限,一次或多次累计给付质子､重离子医疗保险金达到保险金额时,保险公司对该被保险人该项责任终止｡

(五)CAR-T治疗药品费用保险金

保险期间内,被保险人经指定专科医生的诊断和认定,符合CAR-T治疗条件,且在CAR-T治疗指定医院(释义11)进行CAR-T治疗,在CAR-T治疗指定医院购买和使用《CAR-T治疗特定药品目录》(释义12)中的符合适应病种和适应症限制的药品,保险公司对其发生的药品费用｡

保险公司对被保险人给付CAR-T治疗药品费用保险金总额以保险金额为限,一次或多次累计给付CAR-T治疗药品费用保险金达到保险金额时,保险公司对该被保险人的该项责任终止｡

三补偿原则

保险公司在保险合同保险责任范围内给付各项责任保险金｡若被保险人已从其他途径(包括但不限于商业保险,职工互助保险等)获得对应费用补偿,保险公司对其余额按约定的保险责任给付比例给付保险金｡

四免除责任

(一)因下列情形之一,导致被保险人支出住院(含特殊疾病门诊)医疗费用的,不承担给付保险金的责任:

1.保险单中特别约定不承担保险责任的事项;

2.在保险合同有效期外发生的医疗费用;

3.投保人对被保险人的故意杀害､故意伤害;

4.被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

5.疗养､矫形､视力矫正手术､美容､牙科保健及基本医疗保险不予支付的牙科治疗､非意外事故所致整容,整形手术及其并发症;被保险人预防､体育健身､休养或疗养､医疗咨询､保健性或非疾病治疗类项目发生的医疗费用;眼镜或隐形眼镜､视力矫正器､助力器､矫形器､助听器､义肢､义眼､轮椅､拐杖等功能性辅助材料或康复型器具;

6.未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的费用;各类医疗鉴定,包括但不限于医疗事故鉴定､精神病鉴定､孕妇胎儿性别鉴定､验伤鉴定､亲子鉴定､遗传基因鉴定费用;

7.因医疗事故导致的应由医疗机构承担的医疗费用;

8.战争､军事冲突､暴乱或武装叛乱导致的医疗费用;

9.核爆炸､核辐射或核污染导致的医疗费用;

10.被保险人在香港特别行政区､澳门特别行政区､台湾地区或中国境外的诊疗;

11.使用未获得国家食品药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物;

12.因欠缴基本医疗保险保费､中断参保关系等原因暂停或终止基本医疗保险待遇的;但欠缴基本医疗保险保费人员按规定补缴后､中断基本医疗保险关系人员重新续保基本医疗保险后的人员除外;

13.在非社会医疗保险定点医院所产生的医疗费用或在社会医疗保险定点医院未经基本医疗保险结算的;

14.住院(含特殊疾病门诊)期间非双通道途径的外购药品､耗材等产生的费用;

15.法律､法规､各级医保政策规定不予支付的事项,保险人不承担给付保险金的责任｡

(二)因下列情形之一,导致被保险人支出特定药品费用的,不承担给付保险金的责任:

1.被保险人未经专科医生开具处方用药;

2.被保险人在非社会医疗保险定点医院､药房购买药品;但保险合同中未指定医疗机构､药房的不在此列;

3.使用未获得国家食品药品监督管理局许可或批准上市的药品或药物;

4.相关医学材料不能证明特定药品对被保险人所罹患的疾病治疗有效;

5.未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗及其产生的后果所产生的特定药品费用;

6.因医疗事故导致的应由医疗机构承担的特定药品费用;

7.被保险人在香港特别行政区､澳门特别行政区､台湾地区或中国境外的诊疗;

8.药品处方的开具与本产品《“楚雄惠民保”特定药品目录》的范围不符;

9.每次药品处方超过壹个月以上部分的药品费用;

10.特定药品处方的开具与国家食品药品监督管理局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符;相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药品的指征;

11.被保险人的疾病状况,经审核,确定对药品已经耐药而产生的费用｡耐药是指:a.实体肿瘤病灶按照RECIST(实体瘤治疗疗效评价标准)出现疾病进展,即定义为耐药｡b.非实体肿瘤(包含白血病､多发性骨髓瘤､骨髓纤维化､淋巴瘤等恶性肿瘤)在临床上常无明确的肿块或者肿块较小难以发现,经规范治疗后,按相关专业机构(包括:中国临床肿瘤学会(CSCO)､中华医学会血液学分会､中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会､国家卫健委､美国国家综合癌症网络(NCCN)等)的指南规范,对患者的骨髓形态学､流式细胞､特定基因检测等结果进行综合评价,得出疾病进展的结论,即定义为耐药;

12.被保险人符合慈善援助用药申请,但因被保险人未提交相关申请或者因主观原因导致提交的申请材料不全,导致援助项目申请未通过而发生的药品费用;被保险人通过援助审核,但因被保险人原因未领取援助药品,视为被保险人自愿放弃保险合同项下适用的保险权益｡

五释义

1.楚雄州基本医疗保险:指楚雄州城镇职工基本医疗保险和楚雄州城乡居民基本医疗保险｡

2.既往症:指投保日期前两个自然年度内(含投保当年)享受楚雄州城镇职工大额医疗费用补助和城乡居民大病保险待遇的人群｡

3.住院(含特殊疾病门诊):指被保险人入住医院正式病房进行治疗,并正式办理入出院手续,但不包括下列情况:

(1)被保险人入住急诊观察室､家庭病床､联合病房;

(2)被保险人住院过程中1日内未接受与入院诊断相关的检查和治疗,或住院不满24小时,但遵医嘱到外院接受临时诊疗的除外;

(3)其他不合理的住院,包括在住院期间连续若干日无任何治疗,只发生护理费､床位费等情况｡

4.特定住院(含特殊疾病门诊)自付医疗费用:指被保险人员在定点医疗机构发生的住院费用､特殊疾病门诊费用经医疗保险待遇补偿后的个人自付部分,包含参保人员发生的特殊疾病门诊､住院费用中符合医保支付要求,按规定需由个人按比例承担的自付费用､起付线､医保目录内药品及诊疗服务项目和医用材料需个人先行自理费用､大病保险封顶线以上政策范围内费用｡

5.特定住院(含特殊疾病门诊)自费医疗费用:指在定点医疗机构住院产生的,因病施治的医保政策范围外个人负担费用,即被保险人员发生的特殊病种门诊､住院费用中不符合医保支付要求,按基本医保规定需由个人全额承担的费用,具体包括:属医保目录但不符合医保目录限定支付要求以及超出医保目录限额规定的药品和医用材料费用;不含住院､特殊疾病门诊期间非双通道外购药品,耗材等产生的费用｡

特定药品费:指在住院治疗期间,由执业医师开具且具有国家药品监督管理部门核发的药品批准文号或者进口药品注册证书､医药产品注册证书的基本医疗保险基金支付目录范围外的药品费用,包括西药费､中成药和中草药费用,但不包括下列情况:(1)主要起营养滋补作用的中草药类;(2)可以入药的动物及动物脏器;(3)以美容､减肥为保健功能的药品｡

6.指定专科医生:指定专科医生应当同时满足以下四项资格条件:(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》,并按期到相关部门登记注册;(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》;(4)相关医生在确诊或向患者开具处方时,所服务医院为二级及以上医院,并服务于与处方适应症治疗相关的临床科室｡

7.特定疾病:肺癌､鼻咽癌､头颈癌､胃癌､食管癌､肝癌､乳腺癌､宫颈癌､输卵管癌､腹膜癌､遗传性血管水肿､前列腺癌､胃食管连接部癌､淋巴瘤､脑瘤､白血病､蕈样真菌病､多发性骨髓瘤､神经母细胞瘤､X-连锁低磷血症､胃肠道间质瘤､多发硬化､ATTR-PN病､恶性胸膜间皮瘤､黏多糖贮积症｡

8.特定高额药品目录

保险公司将根据国家基本药品目录更新情况,适时调整国内特定高额药品清单｡具体如下:

9.特约药店:(可享受特药直付和送药上门服务的药店)

10.具备质子､重离子治疗资质的医疗机构:指经卫生行政部门批准同意后,从事质子､重离子治疗医疗执业活动的医院｡

11.CAR-T治疗指定医院

接受复星凯特生物科技有限公司阿基仑赛注射液/上海药明巨诺生物科技有限公司瑞基奥仑赛注射液使用培训和认证的医疗机构｡

12.CAR-T治疗特定药品目录

13.现金价值:指最后一期已交付保险费×(1-25%)×(1-该保险费所保障的已经过日数/该保险费所保障的日数)｡经过日数不足一日的按一日计算｡