关于对城镇居民基本医疗保险住院统筹基金实行总额控制管理的通知

有关定点医疗机构:

为进一步提高城镇居民基本医疗保险基金使用效率,确保城镇居民基本医疗保险基金安全,维护参保居民的合法权益,根据人力资源和社会保障部､财政部､原卫生部《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》(人社部发〔2012〕70号)的精神,结合我市实际,在征询各定点医疗机构意见的基础上,对2017-2018年度(即2017年10月1日至2018年12月31日)城镇居民基本医疗保险住院统筹基金实行总额控制管理｡现将有关事项通知如下:

一､住院统筹基金结算方式

为完善我市城镇居民基本医疗保险基金付费方式,切实保障医疗保险基金合理使用,医疗保险经办机构与定点医疗机构实行住院统筹基金(包括城镇居民基本医疗保险基金和城乡居民大病保险资金)总额控制下据实结算｡

二､总额控制管理

(一)控制总额

控制总额为一个结算年度内,城镇居民基本医疗保险参保人员(含在校大学生)在定点医疗机构住院就医,住院期间发生的医疗总费用应由住院统筹基金支付的额度｡遵循“年初制定､年中调整､年终决算”的原则,各定点医疗机构控制总额根据基本医疗保险基金收支､医疗保险政策调整､定点医疗机构提供医疗服务情况,并综合考虑各类住院统筹基金支出风险的情况下,统筹考虑物价水平(药品和医疗服务价格变动)､参保人员医疗消费水平等因素按结算年度制定｡新增定点医疗机构控制总额根据上年度城镇居民基本医疗保险不同级别医疗机构的床位使用率､次均基金费用以及新增医疗机构的床位数等因素进行制定｡如遇政策调整及其他不确定因素,年中可对各定点医疗机构控制总额进行适当调整｡

(二)控制指标

1.次均住院费用

次均住院费用为一个结算年度内,城镇居民基本医疗保险参保人员(含在校大学生)在定点医疗机构住院就医,住院期间发生的医疗总费用与出院人次之比｡各定点医疗机构次均住院费用根据药品和医疗服务价格变动及定点医疗机构级别､类别､医疗服务提供等按结算年度确定｡新增定点医疗机构控制总额根据上年度城镇居民基本医疗保险定点医疗机构不同级别的平均次均费用进行确定｡

2.个人自付比例

个人自付比例为一个结算年度内,城镇居民基本医疗保险参保人员(含在校大学生)在定点医疗机构住院就医,住院期间发生的医疗总费用中个人支付费用(包括个人自费费用､政策内个人自付费用)所占的比例｡各定点医疗机构个人自付比例根据医疗保险政策调整及定点医疗机构级别､类别､医疗服务提供等按结算年度制定｡新增定点医疗机构控制总额根据上年度城镇居民基本医疗保险定点医疗机构不同级别的平均个人自付比例进行确定｡

(三)基金拨付

参保人员在定点医疗机构发生的住院医疗费用,属于基金支付的部分,经医疗保险经办机构审核后,在控制总额序时进度内的按月据实拨付,年终进行决算｡结算年度内按月累计住院统筹基金发生额超出序时进度10%的,暂缓拨付该定点医疗机构住院统筹基金,并督促医疗机构进行整改｡

(四)年度决算

一个结算年度结束后,医疗保险经办机构对该结算年度各定点医疗机构住院统筹基金进行决算｡住院统筹基金年度决算按照“总额控制､风险分担”的原则进行:

1.定点医疗机构住院统筹基金决算额超出控制总额的,超出控制总额10%以内部分,按照下列方式由基金和定点医疗机构分别承担:

(1)次均住院费用和个人自付比例均不高于控制指标的,基金承担90%,定点医疗机构承担10%;

(2)次均住院费用或个人自付比例高于控制指标的,基金承担80%,定点医疗机构承担20%｡

2.定点医疗机构住院统筹基金决算额超出控制总额的,超出控制总额10%以上部分,基金不予承担,全部由定点医疗机构承担｡

3.定点医疗机构发生下列情形的,超出控制总额的医疗费用由定点医疗机构承担,基金不予承担:

(1)因违反《社会保险法》第八十七条之规定,社会保险医疗机构､药品经营单位等社会保险服务机构以欺诈､伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险基金支出被行政处罚的;

(2)因日常审核和稽核存在违规行为,经医疗保险经办机构依据《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》处理并决定年度决算不予补亏的｡

三､委托经办

根据相关协议要求,本结算年度内,平安养老保险股份有限公司安徽分公司继续经办合肥市城镇居民基本医疗保险业务,承办大病保险业务｡

四､有关要求

1.提高认识｡实行住院统筹基金总额控制管理是深化付费方式改革的要求,各定点医疗机构要深刻理解管理办法的各项要求,严格控制医疗总费用,降低参保人员负担,保障参保人员权益｡

2.严格管理｡严格执行各项控制指标,通过严格管理规范医疗服务行为,提高甲类药品的使用比例,减少自费药品和辅助性医用材料的使用;严禁分解住院,合理检查,合理治疗｡

3.严禁推诿｡定点医疗机构不得以任何理由推诿､拒收有能力诊治的参保人员,凡出现推诿并查实的,按《基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议》处理｡

五､其他

1.政府举办的社区卫生服务中心及精神病专科医院,暂不实行总额控制管理,住院统筹基金继续实行据实结算政策｡

2.参保人员住院费用和人次按出院结算日期计入所在结算月份｡

3.医疗保险经办机构审核核减费用和核减人次计入控制总额和各项控制指标｡

4.下年度住院统筹基金总额控制管理相关政策根据基金运行情况和本通知的执行情况另行制定｡

附件:1. 总额控制定点医疗机构2017年10月至2018年12月控制总额与控制指标

    2. 总额控制新增定点医疗机构2018年1月至12月控制总额与控制指标

合肥市深化医药卫生和医疗保障管理体制改革委员会办公室

2018年5月3日

附件1总额控制定点医疗机构2017年10月至2018年12月控制总额与控制指标

附件2总额控制新增定点医疗机构2018年1月至12月控制总额与控制指标