“宽进严管”玉溪市进一步规范医保定点医药机构管理

玉溪市医疗保障局2022-10-17 15:48发表于云南

玉溪市医疗保障局始终坚持以人民健康为中心,持续深化“放管服”改革,促进医药服务供给侧改革,对符合条件且自愿承担医疗保障医药服务的医药机构(“医疗机构”和“药店”)可按规定向医疗保障部门申请纳入医保定点管理范围｡

玉溪市对医保定点医药机构实行协议管理,只有签订了服务协议且在有效期内的医药机构才属于医保定点医药机构,我市参保人在医保定点医疗机构和药店看病､买药时,就可以享受到医疗保障的相关待遇政策｡2022年9月,市医疗保障局印发了《关于完善医疗保障定点医药机构协议管理的通知》(以下简称《通知》),从申请条件､申请材料､组织评估､协议变更管理､结算等级确定等对医药机构申请医疗保障定点协议管理做了进一步规范,只要符合要求的我市医疗机构和药店,不用走繁琐的行政审批程序,可以通过协议管理的方式成为医保定点医疗机构和定点零售药店｡

《通知》放宽了医保定点医药机构申请条件,简化了经办流程｡一是申报方面,养老机构内设的医疗机构､有实体医疗机构依托的互联网医院等都可以提出申请,扩大了准入范围;医疗机构､零售药店正常运营三个月及以上且无被查实的违法违规记录便可申请,放宽了准入条件｡二是经办方面,医药机构提出定点申请,统筹地区经办机构即时受理,对申请材料内容不全的,经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医药机构补充,这简化了申请办理环节和评估程序,大大缩短了医药机构等待时间,提高经办服务效率｡《通知》同时明确了医保定点医疗机构结算等级,公立定点医疗机构医疗费用结算等级与医疗服务价格执行类别保持一致;未定等级的民营定点医疗机构费用结算等级与卫生健康部门审批层级相一致｡

在优化医药机构定点申请､专业评估,显著提升医疗机构､零售药店纳入医保定点效率的同时,也新增了一些要求体现“高标准”,确保定点医药机构的准入及为参保人提供服务的质量｡比如,医疗机构至少有1名取得执业医师证书的医师;零售药店至少有1名取得执业药师证书的药师;应当具备完善的医院信息系统技术和接口标准,实现与医保信息系统有效对接,按规定使用国家统一的医保编码等｡

协议管理使更多具备条件的医药机构成为我市医保定点医药机构,更大范围为广大参保人员提供日常就诊和购药服务,但在“宽进”的基础上,我市将对定点医药机构遵守医疗保障法律､法规､规章及有关政策､履行服务协议情况等强化监督管理,对行为规范､服务质量等方面进行考核评价,充分体现“严管”的理念｡定点医药机构有违约情况,将依据协议采取约谈､限期整改､暂停或不予拨付､不予支付､追回已支付的医保费用､支付违约金､中止相关责任人或所在部门涉及的医保基金使用的医疗服务,中止或解除协议等措施进行处理;情节严重的将进一步移交行政部门实施行政处罚,并落实行刑衔接､行纪衔接制度｡2022年1至9月,全市医保稽核部门共检查定点医疗机构708家次､定点零售药店922家次,发现定点医疗机构违规262家次､定点零售药店违规105家次,共收回违规费用7122842.82元(含违约金)｡约谈33家,暂停医保系统11家,终止服务协议3家｡

下一步,我市在深化医疗保障制度改革过程中,不断健全､完善､创新医保协议管理,完善定点医药机构退出机制,实现定点医药机构协议管理“能进能出”｡将定点医药机构履行服务协议､基金管理､自律管理､社会信用等内容纳入医保基金监管信用评价范围,加强评价结果运用,促进医药机构遵守医疗保障法律法规､规范医药服务行为和行业自律｡