铜陵医保200问答（十九），基金监管第二！

铜陵医保2022-10-20 19:07发表于安徽

173本人不便亲自购药时，其家人可以帮忙购药吗？

可以。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十七条规定：“参保人员应当持本人医疗保障凭证就医、购药，并主动出示接受查验。因特殊原因需要委托他人代为购药的，应当提供委托人和受委托人的身份证明。”

174去医院假装看病开药，用医保报销后把药倒卖出去，这样做可以吗？

不可以。《医疗保障基金使用监督管理条例》第十九条规定：“参保人员不得利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，享受返还现金、使用或者获得其他非法利益。”

175拿医疗单据去办理手工报销时，私自改写单据金额，这种做法会给自己带来什么后果？

此行为是违法的。医疗保障基金使用监督管理条例》第二十条规定：“参保人员不得通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料，或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金。”一旦骗保，将面临退回违法收入，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。构成犯罪的，依法追究刑事责任。

176当患者去医院看病，发现医院存在挂床住院、过度检查、重复收费等这样的违法违规行为时，他们该用什么样的方法去维护自己的合法权益呢？

当患者去医院就诊看病发现医院存在上述违法违规行为，可通过电话、来访、信函、网站、邮件、电子邮箱、APP等方式对违法违规行为进行举报，维护自己的合法权益和医保基金安全。

177举报人举报的哪些事项符合举报奖励办法规定？

铜陵市医疗保障局铜陵市财政局关于印发《铜陵市欺诈骗取医保基金行为举报奖励实施细则》的通知（铜医保办〔2021〕34号）规定，举报人举报事项同时符合下列条件的，给予奖励：

（一）举报情况经查证属实，被举报事项造成医疗保障基金损失或因举报避免医疗保障基金损失；

（二）举报人提供的主要事实、证据事先未被医疗保障行政部门掌握；

（三）举报人选择愿意得到的举报奖励。

178举报奖励标准是怎样的？

查实欺诈骗保金额1000元以上（含本数，下同）1万元以下（不含本数，下同）的，给予500元奖励；1万元以上3万元以下的，给予800元奖励；3万元以上5万元以下的，给予1000元奖励；5万元以上的，在奖励1000元的基础上按查实欺诈骗保金额的1%增加奖励金额，最高不超过10万元。

举报人为定点医疗机构、定点零售药店内部人员或原内部人员的，在举报奖励金额基础上增加20%，最高不超过10万元。

179医疗保障基金使用应该坚持以什么为中心？以什么原则保障水平与经济社会发展水平相适应？

以人民健康为中心。以合法、安全、公开、便民为原则。

180医疗保障基金使用监督管理实行什么手段相结合？

以行政监督、社会监督、行业自律和个人守信相结合。

181在什么形势严峻的情形下，出台《医疗保障基金使用监督条例》？

在医疗保障基金使用主体多、链条长、风险点多、监管难度大，监管形势严峻的情况下。

182《医疗保障基金使用监督条例》的必要性有哪些？

医疗保障基金是人民群众的“看病钱”“救命钱”，其使用安全涉及广大群众的切身利益，关系医疗保障制度健康持续发展。制定监管权限、程序、处罚标准，强化医保基金监管法治及规范保障，以法治手段解决医疗保障基金使用监督管理中的突出问题，是十分必要的。